동대문구가족센터 건강가정현장실습 신청서

• 실습 신청자 인적사항

성명		H.P.		E-mail
학교명		학과(전공)		학년
거주지

• 실습 신청자 경력사항

관련 경력 (자원봉사, 실습 등)		기간(시간)	기관명		경력 내용
건강 가정사 자격취득 관련 수강(중) 과목 ☑체크	핵심 과목 (5)	□ 건강가정론 □ 가족복지론 □ 여성과 (현대)사회		□ (건강)가정(족)정책론 □ 가족과 젠더 □ 비영리기관 운영관리		□ 가족상담( 및 치료) □ 가족(정)과 문화	□ 가정(족)생활교육 □ 건강가정현장실습
	기초 이론 (4)	□ 가족학 □ 보육학 □ 인간발달 □ 가사노동론 □ 여성복지(론) □ 가정생활복지론 □ 성과 사랑 □ 사회복지(개)론		□ 가족관계(학) □ 아동(청소년)복지론 □ 인간행동과 사회환경 □ 여가관리론 □ 여성주의이론 □ 상담이론 □ 법여성학		□ 가족법 □ 노년학 □ 가족(정)(자원)관리 □ 주거학 □ 정신건강론 정신보건사회복지론 □ 여성과 문화	□ 아동학 □ 노인복지론 □ 가계경제 □ 생애주기 영양학 □ 장애인복지론 □ 자원봉사론 □ 일과 가족(정)
	상담․교육 등 실제 (3)	□ 생활설계상담 □ 주거상담 □ 가정생활과 정보 □ 지역사회 영양학 □ 연구(조사)방법론 □ 여성과 교육 □ 위기개입론		□ 아동상담 □ 부모교육 □ 가계재무관리 □ 프로그램 개발과 평가□ 부부상담 □ 여성과 리더쉽 □ 사례관리론		□ 영양상담 및 교육 □ 부부교육 □ 주택관리 □ 사회복지실천기술론 □ 집단상담 □ 여성주의 상담	□ 소비자 상담 □ 소비자교육 □ 의생활관리 □ 지역사회복지론 □ 가족(정)과 지역사회 □ 사회복지실천론
기 취득 또는 취득 예정 관련 자격증		□ 사회복지사 □ 가족상담사		□ 보육교사 □ 가정복지사		□ 가정폭력상담원 □ 가족생활교육사		□ 공공가정관리사 □ 기타 ( )

• 실습 신청 상세

실습기간(시간)

년    월    일 (   ) ~       년    월    일 (   )  (100시간)

실습요청시간

(9시-21시 이내 작성)

구분	월	화	수	목	금	토
작성예시	9시-21시	9시-21시	9시-21시	9시-21시	9시-21시	9시-18시
실습가능시간

※ 가능 시간을 모두 적어주세요. 상세일정은 추후 합격자별 조율 예정입니다.

기타 사항

년     월     일

신청인 :                (인)

자기소개서

작성일 : 년 월 일
이름		전공		학번
생년월일		주소
휴대폰		이메일

해당 학과를 전공하게 된 계기
실습 기관 선택 이유
자신의 강점 및 단점, 특기
대학생활, 자원봉사, 관련 경력
관심분야, 진로 등
실습 기대사항(바라는 점)

개인정보 수집·이용 및 제공동의서(실습생용)

동대문구가족센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 동대문구가족센터 건강가정현장실습생 모집 ② 실습생의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 영구 ※ 실습 종료 이후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	현장실습 신청자정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 출신국, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 휴대전화번호, 이메일, 학력사항, 자격증 사항, 외국어 능력수준, 한국어능력수준, 경력사항, 이력서, 자기소개서, 실습사진, 비대면 실습영상 촬영 등
	가족정보	성명, 가족관계, 동거여부, 비상전화
	이주민 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	확인서류	신원확인서류(소속학교 공문, 학생증 등)
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

□ 민감정보 수집‧이용에 대한 동의

수집·이용 목적	① 동대문구가족센터 건강가정현장실습생 실습지도 ② 동대문구가족센터 서비스 이용자 보호
보유 및 이용기간	(문서관리) 영구 ※ 계약 종료 또는 퇴사 이후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
개인정보 수집·이용 항목	근로자 정보	사상·신념, 노동조합·정당의 가입·탈퇴, 정치적 견해, 건강, 범죄경력정보
	위 항목의 민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 해당 개인정보는 동대문구가족센터 실습을 위한 최소한의 필수항목이므로 거부하실 경우 실습이 불가능합니다.

20    년       월       일

성명             (서명 또는 인)

동대문구가족센터 귀하